医保政策
城乡居民医疗保险政策解答
来源: 德阳市罗江区人民医院 发布时间：2019-09-03 浏览次数：60576次
居民医保待遇包括住院医疗（生育分娩）、补充医疗保险、特殊疾病门诊、门诊特定项目、普通疾病门诊等医疗费用报销，以及大病保险赔付和国家、省市规定的其他待遇。
一、基本医疗保险待遇标准
（一）住院待遇
参保居民住院医疗费用报销按照以下公式计算：
报销金额=（符合居民医保支付范围的费用-起付标准）×报销比例。
符合居民医保支付范围的费用=住院总费用-自费费用-乙类费用×乙类费用先行自付比例（20%）。
(二)住院起付标准和报销比例
区人民医院起付600元，比例 一档70%、二档80%。
起付标准按次计算，参保人员在一个自然年度内多次住院，起付标准依次降低100元，最低不低于100元。
（三）报销限额
在一个自然年度内城乡居民基金最高支付限额为一档15万元/人，二档20万元/人。
二、补充医医疗保险待遇标准
补充医疗保险（限额内）=（符合医保支付范围的费用-基本医保起付标准）×5%
补充医疗保险（超限额）=符合医保支付范围的费用×50%
三、大病保险待遇标准
大病保险由居民医保基金出资，个人不缴费用。城乡居民在一个自然年度内住院费用在按基本医疗保险报销后，累计个人自付的合规医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，对按居民基本医疗保险第一档缴费的居民，暂比照原“新农合”大病保险规定报销，对按居民基本医疗保险第二档缴费的居民，暂比照原“城镇居民”大病保险规定报销。大病保险没有最高支付限额。
1、起付标准为10000元、
2、报销比例：符合大病保险支付范围的费用（符合居保支付范围的费用-基本医疗支付费用），超过大病保险起付标准的部分，分段按以下比例报销：
（1）2万（含）以下部分比例为55%；
（2）2-6万 (含)部分比例为65%；
（3）6-10万（含）部分比例为75%；
（4）10万以上部分比例为85%；
四、特殊疾病待遇
（一）甲类疾病按住院费用规定报销，一个自然年度个人按二级医院起付标准负担一次起付金，不设病种支付限额。
（二）乙类疾病按50%比例报销，精神分裂症、抑郁症、乙肝、自身免疫性肝炎门诊治疗支付限额为每月200元，其他乙类特殊疾病病种门诊治疗支付限额为每月100元。
（三）丙类疾病按50%比例报销，治疗支付限额为每月30元。
（四）丁类疾病中，血管支架植入术后、心脏瓣膜置换术后、丙型肝炎按50%比例报销，一个自然年度个人按二级医院起付标准负担一次起付金，报销限额血管支架植入术后、心脏瓣膜置换术后为8000元/人，丙型肝炎抗病毒治疗为20000元/人；苯丙酮尿症按80%比例报销，报销限额为普通型苯丙酮尿症0-3周岁17000元/年，四氢生物碟呤缺乏症20000元/年，4-14周岁22000元/年，四氢生物碟呤缺乏症25000元/年；湿性年龄相关性黄斑变性按50%比例报销，个人按二级医院起付标准负担一次起付金，单眼限报销康柏西普眼用注射液5支。
五、门诊统筹待遇
参保居民在门诊统筹定点医疗机构发生的普通疾病门诊医疗费用按75%比例报销，限额标准为：一档100元/人·年；二档200元/人·年。
六、两个缴费档次在医保待遇上的差别
居民医保暂设两个档次缴费标准，两个档次医保待遇。按第二档参保缴费的居民，在待遇上明显高于按第一档参保缴费的居民。医保待遇差别主要体现在三个方面：一是按第二档参保缴费的比按第一档参保缴费的居民住院费用报销比例普遍高10个百分点；二是按第二档参保缴费的比按第一档参保缴费的居民全年基本医保最高支付限额高50000元；三是按第二档参保缴费的比按第一档参保缴费的居民普通门诊统筹年可报销金额高100元。
七、参保居民医保待遇享受期
（一）在年度集中参保缴费期内预缴下年度医保费的居民（含在校学生），待遇享受期为次年1月1日至12月31日；
（二）未在年度集中参保缴费期办理参保缴费的居民，参保缴费后其普通门诊、特殊疾病门诊待遇享受期为参保缴费的次月1日至当年12月31日；住院待遇从参保次月起满6个月后享受；
（三）未在年度集中参保缴费期办理参保缴费的下列情形人员在3个月内办理参保（续保）缴费的，其待遇享受期按以下规定执行：
1.续保的，待遇享受期为当年1月1日至12月31日；
2.新迁入户籍、中断职工基本医疗保险关系并转入居民医保的，待遇享受期为参保缴费的次月1日至当年12月31日；
3.新出生婴儿自出生之日起享受居民医保待遇；
上述人员超过3个月参保（续保）缴费的，其普通门诊、特殊疾病门诊待遇享受期为参保缴费的次月1日至当年12月31日；住院待遇从参保次月起满6个月后享受。
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